Allegato A: Autocertificazione dei titoli

SELEZIONE AD EVIDENZA PUBBLICA FINALIZZATA ALLA CREAZIONE DI UNA GRADUATORIA FINALIZZATA ALL’ASSUNZIONE DI N. 5 RISORSE TECNICO/OPERATIVE CON MANSIONE DI GUARDIA PARTICOLARE GIURATA - ADDETTA AI SERVIZI DI SICUREZZA PORTUALE
Il sottoscritto ________________________________nato a __________________il____________________
e residente a_____________________________________________________________________________
consapevole delle sanzioni penali previste dall’Art.76 del DPR n.445/2000 cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o di uso di documenti falsi, dichiara sotto la propria responsabilità ai sensi degli Artt. 46 e 47 dello stesso DPR n. 445/2000, di essere in possesso dei seguenti titoli e di aver conseguito la seguente esperienza:

ESPERIENZA LAVORATIVA:
deve essere nelle mansioni proprie del profilo professionale in oggetto, deve essere indicato se svolte presso porti. 
 (Di seguito indicare i periodi di lavoro (giorno/mese/anno), i datori di lavoro e le strutture in cui si è prestata attività e le relative mansioni):

1 ) Dal gg ___ m ___ a ______ al gg ___ m ___ a ______ 	Ruolo ricoperto ______________________________________
Ambito sicurezza portuale o aeroportuale o forze dell’ordine SI (_) – NO (_) presso Autorità Portuale o loro società SI (_) – NO (_)
SOCIETÀ [indicare se pubblica o a partecipazione pubblica  SI (__) NO (__) ] ______________________________________________
Mansioni svolte _______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
2 ) Dal gg ___ m ___ a ______ al gg ___ m ___ a ______ 	Ruolo ricoperto ______________________________________
Ambito sicurezza portuale o aeroportuale o forze dell’ordine SI (_) – NO (_) presso Autorità Portuale o loro società SI (_) – NO (_)
SOCIETÀ [indicare se pubblica o a partecipazione pubblica  SI (__) NO (__) ] ______________________________________________
Mansioni svolte _______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
3 ) Dal gg ___ m ___ a ______ al gg ___ m ___ a ______ 	Ruolo ricoperto ______________________________________
Ambito sicurezza portuale o aeroportuale o forze dell’ordine SI (_) – NO (_) presso Autorità Portuale o loro società SI (_) – NO (_)
SOCIETÀ [indicare se pubblica o a partecipazione pubblica  SI (__) NO (__) ] ______________________________________________
Mansioni svolte _______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

4 ) Dal gg ___ m ___ a ______ al gg ___ m ___ a ______ 	Ruolo ricoperto ______________________________________
Ambito sicurezza portuale o aeroportuale o forze dell’ordine SI (_) – NO (_) presso Autorità Portuale o loro società SI (_) – NO (_)
SOCIETÀ [indicare se pubblica o a partecipazione pubblica  SI (__) NO (__) ] ______________________________________________
Mansioni svolte _______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
5 ) Dal gg ___ m ___ a ______ al gg ___ m ___ a ______ 	Ruolo ricoperto ______________________________________
Ambito sicurezza portuale o aeroportuale o forze dell’ordine SI (_) – NO (_) presso Autorità Portuale o loro società SI (_) – NO (_)
SOCIETÀ [indicare se pubblica o a partecipazione pubblica  SI (__) NO (__) ] ______________________________________________
Mansioni svolte _______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
6 ) Dal gg ___ m ___ a ______ al gg ___ m ___ a ______ 	Ruolo ricoperto ______________________________________
Ambito sicurezza portuale o aeroportuale o forze dell’ordine SI (_) – NO (_) presso Autorità Portuale o loro società SI (_) – NO (_)
SOCIETÀ [indicare se pubblica o a partecipazione pubblica  SI (__) NO (__) ] ______________________________________________
Mansioni svolte _______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
7 ) Dal gg ___ m ___ a ______ al gg ___ m ___ a ______ 	Ruolo ricoperto ______________________________________
Ambito sicurezza portuale o aeroportuale o forze dell’ordine SI (_) – NO (_) presso Autorità Portuale o loro società SI (_) – NO (_)
SOCIETÀ [indicare se pubblica o a partecipazione pubblica  SI (__) NO (__) ] ______________________________________________
Mansioni svolte _______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
8 ) Dal gg ___ m ___ a ______ al gg ___ m ___ a ______ 	Ruolo ricoperto ______________________________________
Ambito sicurezza portuale o aeroportuale o forze dell’ordine SI (_) – NO (_) presso Autorità Portuale o loro società SI (_) – NO (_)
SOCIETÀ [indicare se pubblica o a partecipazione pubblica  SI (__) NO (__) ] ______________________________________________
Mansioni svolte _______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Aggiungere pagine se necessario

CORSI DI FORMAZIONE
(Di seguito indicare i corsi di formazione svolti attinenti al profilo professionale messo a selezione indicando date  (giorno/mese/anno), durata ed Ente organizzatore del corso):
Titolo Corso ____________________________________________________________________________________
svolto dal ____________ al _____________ n. ore complessive _________
Attestato rilasciato da __________________________________________
Titolo Corso ____________________________________________________________________________________
svolto dal ____________ al _____________ n. ore complessive _________
Attestato rilasciato da __________________________________________
Titolo Corso ____________________________________________________________________________________
svolto dal ____________ al _____________ n. ore complessive _________
Attestato rilasciato da __________________________________________
Titolo Corso ____________________________________________________________________________________
svolto dal ____________ al _____________ n. ore complessive _________
Attestato rilasciato da __________________________________________
Titolo Corso ____________________________________________________________________________________
svolto dal ____________ al _____________ n. ore complessive _________
Attestato rilasciato da __________________________________________
Titolo Corso ____________________________________________________________________________________
svolto dal ____________ al _____________ n. ore complessive _________
Attestato rilasciato da __________________________________________

TITOLI DI STUDIO
DIPLOMA SCUOLA MEDIA SUPERIORE ________________________________________________________voto __________ istituto _________________________________________________ a __________________________ anno ____________
Ulteriori diplomi o lauree 
Diploma scuola media superiore  __________________________________________________________, Voto ______________
Laurea triennale in _____________________________________________________________________, Voto ______________
Laurea specialistica in __________________________________________________________________ Voto ____________
Laurea magistrale/vecchio ordinamento in _________________________________________________ Voto ____________
Aggiungere righe se necessario
La presente dichiarazione è composta da n. ____ pagine stampate solo sul fronte dove sono stati dichiarati complessivamente n. _____ TITOLI DI SERVIZIO, n. _______ CORSI, n. _____________TITOLI DI STUDIO

Data________________                                                         Firma ___________________________________